COPD対する酸素療法の考え方

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、長期間の喫煙などが原因で肺に炎症が起こり、閉塞性換気障害が生じる疾患です。慢性呼吸不全を引き起こす疾患として、最も多くを占めています。

呼吸不全には、動脈血二酸化炭素分圧（PaCO₂）が45mmHg（Torr）以下のⅠ型呼吸不全と、PaCO₂が45mmHgを超えるⅡ型呼吸不全がありますが、COPDでは空気を十分に吐き出せなくなるため、Ⅱ型呼吸不全をきたしやすくなります。

Ⅱ型呼吸不全に対して酸素療法を行う場合、特に注意すべきなのがCO₂ナルコーシスです。慢性的な高二酸化炭素血症がある状態で高濃度の酸素を投与すると、呼吸が抑制され、CO₂ナルコーシスに陥るおそれがあります。酸素を投与する際は、酸素化の状態のみならずpHやPaCO₂をモニタリングし、患者さんの意識状態や呼吸状態をよく観察することが大切です。（CO₂ナルコーシスについては「酸素療法で注意すべきCO₂ナルコーシス」を参照してください）

COPDの在宅酸素療法

慢性呼吸不全の治療法の1つに、在宅酸素療法（HOT）があります。

HOTの適用基準

HOTが適用となるのは、動脈血酸素分圧（PaO₂）が55mmHg以下の患者さん、およびPaO₂ 60mmHg以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症をきたす患者さんです。パルスオキシメータによる経皮動脈血酸素飽和度（SpO₂）で適用を判定することも認められており、PaO₂ 55mmHgはSpO₂ 88％、PaO₂ 60mmHgはSpO₂ 90％にほぼ相当します。

HOT導入時の酸素投与量の決め方

HOTを導⼊する際は、「安静時」「労作時」「睡眠時」のシーンごとに酸素投与量を決定する必要があります。

労作時の評価としては、医師や看護師が付き添ってSpO₂を監視しながら6分間歩⾏試験などを⾏い、運動時にSpO₂ 90%以上を維持できる酸素投与量を決めますが、COPDの患者さんは動的肺過膨張などの影響も多いため、運動制限因子を評価・理解した上で、酸素投与などの介入が運動耐容能をどれだけ改善させているのか評価することも重要です。

また、睡眠時の低酸素血症については、夜間のSpO₂の推移をモニタリングし、ターゲットレンジを維持できているかどうか、その結果として起床時に高二酸化炭素血症になっていないかなどを評価する必要があります。

労作時や睡眠時のSpO₂低下の程度は⽣活環境などの条件が異なるだけで変わってくるため、各⽇常⽣活動作（ADL）において評価することが望ましいと考えられます。こうした評価を医師が全て担うのは困難なので、看護師や理学療法⼠、作業療法⼠と情報共有しながらより適切な酸素投与量を検討することが⼤切です。

在宅酸素療法の導入・継続に求められる看護

鼻カニュラや酸素ボンベを使うことの体裁の悪さや生活の煩わしさから、HOTを否定的に捉えてしまう患者さんは少なくありません。HOTに対するアドヒアランス*を向上させ、患者さんのセルフマネジメント能力を高めるには、患者さんとパートナーシップを築きながら支援を行うことが重要です。
＊患者さんが積極的に治療方針の決定に参加し、その決定に従って治療を受けること

（文献2より引用）

在宅で処方通りに酸素を使用してもらうには、HOT導入後も継続的にフォローしていくことが必要です。HOTを受け入れ、試行錯誤しながら生活に取り入れようとしている患者さんの努力を労い、患者さんの自己効力感を高めることがアドヒアランス向上のカギとなります。

また、HOTを実施する患者さんは多くが高齢者のため、難解な説明や機器の操作を苦手とする人が少なくありません。対話と観察を通じてセルフマネジメント状況をアセスメントし、定期的な指導と満足感なども含めた使用状況のチェックを行うことが大切です。

COPD急性増悪時の酸素療法

気道感染などによってCOPDが増悪すると、強い息切れや喘鳴、胸部の狭窄感、咳や喀痰の増加といった症状が現れます。急性呼吸不全を呈する場合は、速やかに酸素療法を開始し、低酸素症を是正する必要があります。

COPDの急性増悪の場合は、酸素化とともに換気状態に注意することが重要です。平常時からPaCO₂が高い患者さんは多いため、PaCO₂の絶対値よりpHに着目することがポイントです。pH≧7.35であれば比較的安定した状態と判断されますが、pH＜7.25は急速な悪化を示しています。

酸素濃度は24%か28%で開始し、pH≧7.35ならSpO₂が88～92%の範囲に維持されるよう管理します。酸素を投与してもpH＜7.25に悪化する場合や呼吸状態が安定しない場合は、非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）や気管挿管を考慮する必要があります。